序言

鄭繼池 總經理
(大埔浸信會社會服務處)

前言

早在2004年，本處開始幼稚園駐校社工服務，前線同工就開始探討支援兒童的特殊學習需要，包括語言發展、社交發展、行為情緒等各方面。繼2010-11年得到優質教育基金的資助，提供「童聲童語」幼兒語言發展及正音計劃，幫助業界正視幼兒的語言發展。在2015-2016年度，再次得到優質教育基金的支持和各方友好學校的信任，讓本處有機會支援學前兒童在自閉症譜系和疑似過度活躍／專拄力不足的幼兒提供多方位的支援。在學童、家長、教師、學校和社區不同層面提供服務，以學生為本，分三個層次架構作支援:

• 第三層的個別化訓練 : 為有較高需要的幼兒提供個別訓練和家居訓練
• 第二層的小組訓練和教育 : 透過幼兒小組訓練, 幫助幼兒在情緒、社交及專注上的發展
• 第一層是共融文化建立 : 透過刊物和易拉架建立校本接納差異的文化和在社區中推廣認識SEN及提升共融文化；亦以教師培訓和家長教育等講座和工作坊幫助家長和教師，全方位協助幼兒成長。

理論基礎與介入手法

經過同事們的努力研究，參考不同資料，以堅實的理論基礎構思不同的介入手法，現分享如下︰

以心智理論(Theory of Mind)的介入手法來幫助自閉症幼兒

自閉症是一種神經發展失常，主要症狀包括社交及溝通上質素的缺損，刻板、欠缺彈性的思維及行為模式 (APA, 2013)。而Wing 和 Gould (1979)，認為自閉症兒童有人際關係、語言溝通及想像力三方面的認知性障礙。

心智理論（Theory of mind）是其中一個解釋自閉症人仕缺損的認知理論。所謂心智理論，就是指對自己以及他人的心理狀態和過程的理解，這些心理活動包括，感覺、知覺 (Perception)、願望(Desire)、假裝（Pretense）、意願(Intention)、思考 (Thinking)、信念 (Belief)、以及情感 (Emotion)等（Flavell, 1999）。探討兒童如何理解自己和他人的心理活動研究被籠統地稱為心智理論（Theory of mind）的研究（Wimmer & Perner, 1983）。

學齡前階段是兒童理解心智活動的重要發展時期。在這個階段內，具有里程碑意義的發展標誌是兒童對錯誤信念(false belief)的理解（Wellman, 1990; Wellman, Cross & Watson，2001）。Wimmer & Perner (1983) 利用「球在盒子還是籃子裏」的項目研究發現一般4歲正常發展的兒童已能掌握錯誤信念的理解，亦即他們能正確推斷 「球在盒子還是籃子裏」的主角是會以為球是留在他最後擺放的地方，而不是它真正的位置。這項研究顯示一般幼兒在4歲前已能不斷在自然的情境學習和發展「觀點採摘的能力」(Perspective taking)，意指兒童是否理解從不同的角度，在不同的時間，不同的人對同一物件會有不同的觀點、感受和看法。

Baren-Cohen, Leslie & Frith於1985卻發現當有自閉症的學童接受「球在盒子還是籃子裏」的測試時，他們當中很大部份都未能給予正確的答案。這顯示有自閉症的兒童很難理解心智活動的內隱性，他們傾向於認為別人都分享自己所知道的事。因此，有自閉症的人仕從小便很難發展合宜的社交功能。

林茵女士於2003年進行本地研究「沒有驚喜的世界──自閉症兒童的思維模式探索」, 結果顯示：要有效地幫助自閉症兒童融入主流教育，必須從瞭解他們的思想方法入手。林女士探討自閉症兒童「心智理論」（Theory of mind）缺損的假設，並通過檢視自閉症兒童對簡單布偶故事測試的反應，及他們的語用異常特徵，尋找「心智理論」缺損的憑證。

何福全博士於2007年進行的本地《個案研究：以「想法解讀」教導自閉症的兒童》中，透過研究方法，以「想法解讀」教導一位在香港主流學校就讀小一的自閉症學童，以「想法解讀」為藍本的一個本地教材套，在十週的訓練期間，教授學童情感、想法及假想三個範疇的認知能力。結果顯示學童能夠完成情感及想法範疇的活動，假想遊戲方面則因學童欠缺想像力的關係，表現未算理想，這方面的訓練仍要加強。可見，推行以「心智解讀」為理論基礎的教材套，能提升自閉症兒童在了解他人情感和想法上的能力。

現時香港提昇有自閉症的兒童「心智理論」的訓練只適用於小學的學童，故實有必要把有系統的「心智理論」的訓練擴展至此階段的確診或疑似有自閉症的兒童。

是次計劃的小組成長部份是本處將製作不同的心智解讀活動，包括工具、圖畫、圖像，以社交思考(social thinking) (Michelle G. Winner)、社交故事、思想泡泡（Thought bubble）、人際解難等介入手法的元素，促進幼兒在解讀別人心智(mind-reading ability)時，能提升幼兒對別人的願望、意圖、思考以及情感等。而當中的技巧亦會在家居訓練時與家長分享，以此促進疑似自閉症幼兒的學習成長。

以提升執行功能(Executive Functioning)來幫助專注力不足/過度活躍症幼兒

專注力不足/過度活躍症(AD = Attention Deficit; HD = Hyperactivity Disorder) 是一種神經生理性的異常情況，醫學界至今還未找出其成因，但相信跟腦部疾病、腦部化學傳遞或物質失去平衡，以及家族遺傳等因素有關(節錄自專注力不足/過度活躍症(香港)協會)。主要徵狀包括i)專注力失調(Attention deficit)如不留心聽講，易被轉移和常常忘記；ii)活動量過高(Hyperactivity)如調皮搗蛋靜不下來; iii)行為衝動(Impulsivity)如打斷別人談話或擅取他人物件。

執行功能是一人腦內的認知過程的統稱，包括調節、控制和管理的認知過程，例如規劃組織工作(organize tasks and activities)、週控工作記憶(regulate working memory、保持注意力(maintain attention)、解決問題能力(solve problem)、控制衝動(control impulsivity)、文字推理、抑制反應(inhibit reaction)、任務切換來調節靈活性(regulate flexibity)和啟動及監測行動。而額葉(Frontal Lobe)是其中一個主要運作區域。由額葉到紋狀體(Stratum)的線路是腦部對身體活動、專注力、抑制衝動反應的一個剎掣系統(何定邦，2005)。額葉與前扣帶回皮書(Anterior Cingulate Cortex)的運作是驅動情感和內化經驗，讓人能抑制不適當的反應、決策和動機行為。這部分的缺損或減退功能會導致冷漠(apathy)、意志缺失(abulia)或無動緘默(akinetic mutism)。 Barkley (2010)認為ADHD的核心問題/專注力問題的關鍵是執行功能缺損，影響自我克制或延遲不當的行為反應、自我行為調節(behavioral regulation and inhibition)。

現時介入的手法大致有兩種，一為藥物治療，透過藥物來刺激腦部化學物質的分泌，能幫助患者集中注意力，減低運動量和增強自我控制能力；二是認知及行為治療，透過一系列多元化的個人及小組活動，提升幼兒的情緒控制、解決問題，其中以遊戲形式提升執行功能， 讓幼兒學習不同的專注處境、聽從指令、抑制反應、思考自己獲取知識過程(元認知—meta cognition)。

是次計劃的小組成長部份是本處將製作不同的執行功能活動和情緒管理活動，包括工具、圖畫、圖像、布偶/公仔，以遊戲和小組互動的方式，促進幼兒在執行功能和專注情況。而當中的技巧亦會在家居訓練時與家長分享，以此促進疑似ADHD幼兒的學習成長。

神經可塑性的理論基礎

近年有關腦神經科學的發展，對神經可塑性 (Neuroplasticity)的研究非常豐富，認為腦部有持續適應環境變化的能力。大腦雖然是一個生理上靜態的器官，但神經可塑性的研究說明行為、環境變化與神經過程的變化，以及更改造成的身體傷害，均會促進及調整在腦內部的神經通路和神經突觸的更新。神經可塑性的作用在健康身體發展、認知學習、記憶和腦損傷恢復等範疇的應用都被肯定。神經學家亦共識了大腦結構在幼兒階段是一個關鍵時期。本處認為透過多元化的培訓，以心智解讀和執行功能的相關活動和小組遊戲，經過反覆練習，幫助懷疑自閉和專注力不足/過度活躍的幼兒，是一個很好的嘗試，希望早期介入能增強計劃參與幼兒的腦部發展，促進腦神經通路和突觸的有效調整。

老師和家長訓練手法的重要性—以維哥斯基的認知發展機制理論作基礎

維哥斯基（Vygotsky, 1978）以社會建構主義為基礎理解兒童認知發展，認為兒童心智的發展受兒童的經驗與環境的影響。有兩項與本計劃相關的概念: 鷹架作用(scaffolding)和最近發展區(Zone of proximal development-ZPD)。

維哥斯基認為成人或更高水準的同伴能夠給兒童提供發展的鷹架作用(Scaffolding)，支持並促進兒童在心智理解上達到更高的水準。在社群中的互動，幼兒能從成人如家長和老師，或同組內能力較高的組員，學習他們的思維方法、解決問題的能力。所以計劃內會有不同的教師培訓和家長的家居訓練及電話諮詢，以及小組經驗整合，讓他們具備充分的知識、技能和態度，務求讓參與計劃的幼兒，其鷹架能更鞏固。

研究發現不僅是心智對話的品質，兒童接觸到的心智對話的數量也影響兒童對心智活動的理解。家庭裡有哥哥和姐姐的兒童有更多的機會與比自己認知發展程度高的人進行心智對話，他們因而表現出更高水準的心智理解。但是這種影響並不適用只有弟弟妹妹的兒童。(Cassidy, Fineberg, Brown & Perkins, 2005; Dunn, 1999; Ruffman, Perner, Naito, Parkin & Clements, 1998) 所以本處會鼓勵家長多與兒童進行心智對話。(Dunn,1999) 提出兒童接觸到愈多的心智對話，可提升兒童對心智活動的理解和其品質。而與比自己認知發展程度高的人進行心智對話，例如哥哥和姐姐，可以有更高水準的心智理解表現，有助了解別人的心智(mind-reading)的能力。

另一方面，維哥斯基認為以符號為中介(sign-mediated)在鷹架上建立最近發展區(ZPD) ，以獲得更高的心理能力，透過調節思考與行為的符號系統，內化(internalization)來鞏固已有經驗和知識 (Leong & Bodrova, 1996)。在本計劃的小組活動、家居訓練中，所用的工具如圖畫、公仔、工作紙、甚至語言，都是計劃中的的中介物。計劃同工透過示範、說明和引渡，讓幼兒操弄這些中介物，逐漸對這些活動和中介物產生意義 (meaning making process)。其中一個重點是，計劃同工在活動過程中，不斷留意幼兒的最近發展區是甚麼?是否需要和如何調校活動的複雜性和難度?從幼兒的反應了解幼兒的已有經驗、知識和技能，從中在互動過程中構想有效的介入手法，創製新的中介物以協助幼兒成長。例如懷疑自閉的幼兒在某些生活情境中所經驗的有效處理問題方法，能否轉化在其他情境應用，要甚麼更有效的工具或建立甚麼場境幫助幼兒發展?這些經驗是要一點一滴地累積，並在網頁內以個案形式分享，以擴大計劃的應用效果。

本處在是項計劃的願景：關愛文化有助凝造更理想的成長環境

本處相信以上的活動和訓練有助懷疑有特殊需要的幼兒，在心智解讀和執行功能上會有所發展，但我們亦相信在被接納認同的環境生活，這班參與計劃的幼兒能有更理想的學習。要營造這個環境，就需要在學校內建構關愛文化。讓校內的全體幼兒和家長，開始明白特殊需要是甚麼，學習接納差異，是幼兒成長中一項重要的人性素質。本處會透過口號、背誦短詩方式讓幼兒開始明白接納差異的重要性，亦透過家長教育刊物，讓學校家長教導子女接納差異，共同建構關愛文化。

除了校本的關愛文化，本處認為透過宣傳和推廣，在社區中孕育關愛文化，一方面讓社區人士明白和接納有特殊需要的學童及其家長，減少偏見和歧視，另一方面亦讓家長減低心理防衛，容易接納自己的子女，多帶子女走出社區，這樣才可促進特殊需要的學童探索外界的生活，有利改善特殊需要的徵狀。

結語

本處實在希望及早識別和及早介入能在幼兒教育界順利發展，讓經歷困擾的家庭能走出陰霾，從否定去到懷疑、從懷疑去到正視、從正視去到接納，讓學童得到更快更恰當的支援，以免延緩治療的黃金期。

本處亦於2014年在香港電台31台的社區參與廣播時段製作了13輯「咕嚕星球的孩子 Community Involvement Broadcast: Kids from the Planet GURU」節目討論有特殊學習需要的兒童的徵狀、發展需要及所面對的困難，包括自閉症、亞氏保加症、專注力不足、過度活躍、讀寫障礙及語言障礙等。同時，節目亦會邀請家長、校長、教師、前線社工和社區人士分享日常處理有特殊學習需要的兒童的經驗、困難和感受。有興趣人士亦可在以下網址重溫節目︰http://programme.rthk.hk/channel/radio/programme.php?p=6337

可見本處十分著重SEN學童的支援，希望本處同工們的點點努力，與及各位家長們的不離不棄，加上學校和老師的無私愛心，能為學前特殊學習需要的學童帶來更美的「晴空」。